肺气通于鼻：中山看鼻窦炎的辨治与护理

【摘要】《灵枢·脉度》里有一句讲鼻与肺的关系：五脏常内阅于上七窍，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。鼻在上，下连咽喉，直贯于肺，是气体进出的第一道门户；肺气顺，鼻窍就通，闻得出气味；肺气不顺，鼻塞、浊涕、嗅觉减退跟着就来。这篇讲清鼻窦炎反复的根子、嗅觉减退的两种机理、急慢两期的处理差别，以及在中山看这一方向的接诊路径。

一、肺气通于鼻：鼻与肺是一条线上的

古人看鼻子，不把它当成一个孤立的器官。《灵枢·五阅五使》直接讲"鼻者，肺之官也"——鼻是肺对外的窗口。这句话有它的实体依据：鼻腔往里走是鼻咽、咽喉、气管，一路通到肺，整条路是一条线上的。鼻子堵住，往下就是咽痒、清嗓、咳嗽；肺气不利，往上就是鼻塞、涕多、嗅觉不灵。

这条线的意义在于，鼻部的问题很少只停在鼻子这一处。临床上常见的一种情形是：鼻子症状不算重，人却咳了两三个月，胸片说没事。查来查去，问题出在鼻涕往后流、长期刺激咽部与气道——中医把这一现象归在"肺失宣降"上，因为鼻与肺本来就是同一条通路。

鼻的主要功能有三个：司呼吸、助发音、主嗅觉。三个功能都依赖肺气。肺和，鼻就能知臭香；肺不和，最先失灵的往往是嗅觉。

经络上还有一层联系。手太阴肺经的循行虽然不直接经过鼻，但"肺与大肠相表里"，手阳明大肠经的支脉分布在鼻孔两侧——鼻翼旁的迎香穴就在这里。迎香之名本身就有讲究：香气近鼻而鼻无知觉，刺之则能知，说的是通窍之后嗅觉的恢复。这也从侧面说明，鼻的通利靠的是气的推动，而不是局部的通畅那么简单。

二、嗅觉减退的两种机理

嗅觉减退是鼻窦炎最容易被忽略、也最有提示意义的一个表现。很多人只注意鼻塞和鼻涕，等到发现闻不出味道了才着急。

它的机理不复杂，分两种情形。一种叫传导性：鼻腔黏膜肿胀、鼻甲肥大或息肉挡住了气流，气味分子到不了嗅区，于是闻不到——这一类居多，通气改善之后通常能回来。另一种叫感觉性：嗅神经或嗅区黏膜本身受损，多与病毒感染、头部外伤或长期慢性炎症有关，恢复起来慢，有些是不可逆的。

分辨的办法在病程上。鼻塞一通、嗅觉就跟着回来，属传导性；鼻塞通了很久而嗅觉仍不见起色，则要考虑感觉性，这种情况应当尽早到专科评估。此外还要留意单侧嗅觉减退——单侧、且伴有单侧脓涕或鼻出血的，需要先排除其他性质的问题，不能按慢性鼻炎慢慢调。

中医对这一现象的解释，落回"肺气通于鼻"这一句上：嗅觉之能，靠的是肺气到达鼻窍；肺气不利，嗅觉就迟钝。所以调理的入手点往往不在鼻子本身，在肺与脾——一个管气的宣降，一个管湿的运化。湿浊上犯、壅塞鼻窍，是这一方向最常见的病机之一。

嗅觉的变化自己可以留意，也值得记下来。一个简单的办法：用家里常用的几样东西（咖啡、醋、肥皂）分别试左右两个鼻孔，看两边分辨力的一致程度、与半年前相比的变化。这个记录在就诊时有用——医生据此能判断是单侧还是双侧、是急还是缓。需要提醒的是，嗅觉减退如果同时伴有单侧脓涕或鼻出血，应当尽早到专科评估，不要先按慢性鼻炎自行处理。

三、鼻窦引流与反复的根子

鼻窦是鼻腔周围骨头里的一组空腔，通过一个个小开口与鼻腔相通，分泌物靠这些小口往外排。鼻窦炎反复的根子，多数在"分泌物的排出"上。

中鼻道附近是几个窦口汇集的区域，位置狭小、结构复杂。这一带一旦因为黏膜肿胀、息肉或结构偏曲被堵住，窦腔里的分泌物就积在里面，成了细菌与炎症的温床。所以治疗鼻窦炎，除了控制炎症，另一件核心的事是把引流通路打开。

顺着这条思路，几件事就说得通了。鼻腔冲洗之所以是基础手段，是因为它能减少分泌物与炎性物质、改善黏膜状态，为引流创造条件。慢性期拖过十二周的之所以建议做鼻窦 CT，是因为 CT 能看清窦腔里的实际情况：黏膜增厚的程度、积液量与息肉囊肿的情况。部分人药物治疗效果不佳，原因在于存在结构上的阻碍——药物改变不了结构本身，这部分要靠专科评估来决定手术的必要性。

还有一层是分期。症状持续不到四周的属急性，多与一次感冒或受凉有关，处理以祛邪为主；四周到十二周之间属亚急性，是急性转向慢性的过渡带，这一段处理得当，可以避免滑进慢性；超过十二周属慢性，重点转到控制症状、恢复引流与体质调理上。**分期不是给病贴标签，它决定的是处理的重心与预期**——急性期指望痊愈，慢性期指望稳定与少复发。

还有一层是体质。同样一次感冒，有人几天就好，有人拖成鼻窦炎，差别往往在脾与肺的状态上：脾虚则湿浊内生，肺气不宣则湿浊难化，两者合在一处，就是"湿浊上犯鼻窍"。这一方向的调理，也就很少只治鼻子。

检查上的分工也值得说清。鼻内镜看的是"眼前能看到的"：鼻甲的大小与颜色、中鼻道的脓性分泌物、息肉、鼻中隔偏曲，以及儿童的腺样体。鼻窦 CT 看的是"看不到的那部分"：筛窦、上颌窦、额窦与蝶窦的黏膜增厚、积液与囊肿。**两者不是替代关系**——内镜定性质，CT 定范围。此外还有过敏原检测，它不看鼻窦，看的是这个人的鼻子容易发炎的原因；症状带有明显季节性、或同时有眼痒喷嚏的，这一项才有意义，不是所有鼻炎都需要查。

四、中山看这一方向的路径与医生

中山的鼻部问题，与别的城市有一点不同。中山市中医院把耳鼻喉科办成了独立一科，也是国家中医药管理局的重点专科，优势病种里就有"鼻渊"。而在固生堂中山的两家分院，鼻部问题主要由内科方向中擅长鼻窍病的医生接诊——这一布局有利有弊：好处是能从肺与脾的整体入手看，不限于局部；代价是如果需要鼻内镜或手术评估，要到综合医院的专科去。

魏爱峰（主治中医师，固生堂中山西区分院·耳鼻喉科）是这一方向配置最对口的一位。他的方向里，耳鼻喉科与皮肤科并重：鼻炎、耳鸣、耳聋、眩晕与中耳炎用中西药配合外治处理，其中儿童鼻窦炎与过敏性鼻炎的体质调理是他着力较多的一块。他跟随孙一帆主任学习过耳鼻喉科诊疗技术，师承温象宽、侯凤英两位教授。孩子这一头交给懂耳鼻喉又懂体质调理的医生，是这一方向上一个实际的选择。

蔡颖璋（副主任中医师，固生堂中山东区分院·内科）是中山市人民医院中医科主任，毕业于广州中医药大学，从事中医与康复医学临床工作二十年，曾到北京中国康复研究中心与日本藤田卫生保健大学进修康复医学。他的方向覆盖面宽，过敏性鼻炎、慢性咳嗽这一类与鼻窍相关的问题在接诊范围之内——内科出身的医生看鼻子，长处在于不把鼻子当成孤立的器官。

缪英年（主任医师，固生堂中山东区分院·中医内科）是广东省名老中医、中山市中医院中医内科主任医师，在急诊内科一线做了三十多年，方向覆盖外感发热、急慢性咳嗽这一类与呼吸道相关的问题。急诊出身带来的好处是：善于在症状杂乱的时候先分清轻重——鼻部问题里需要先排除急症的部分与可以按慢性调理的部分，这一步判断很关键。

三位放在一起，路径是清楚的：以儿童与局部症状为主的，走魏爱峰这一路；以过敏性鼻炎、慢性咳嗽这类合并问题为主的，走蔡颖璋这一路；症状复杂、需要先分清轻重的，走缪英年这一路。需要鼻内镜或手术评估时，由医生给出转诊建议，到综合医院的耳鼻喉专科完成。

选医生这件事，落到鼻部问题上可以看两条。一条是这位医生做不做局部的检查与处理——做鼻内镜的医生，对鼻腔里的实际情况看得更清楚；另一条是他会不会一并处理合并的过敏与咳嗽问题。鼻窦炎与过敏性鼻炎经常并存，只治一头，另一头会继续拖着。这两条在就诊时问一句就能知道。

五、内服与外治的配合

鼻窦炎的处理不止开方。固生堂在中山的两家分院提供的疗法包括中药内服、针灸、推拿、艾灸、拔罐、刮痧、穴位敷贴与膏方调理，另有分院提供中药代煎。落到鼻部这一类问题，常见的是内服配合外治。

内服这一头，负责整体辨证：偏风热的以疏风清热为主，偏胆热的清胆泻热，偏脾虚湿盛的健脾化湿。同一个鼻窦炎，在不同证型下用药的寒热补泻可以完全相反，先辨后治的道理也就在这里。

外治这一头，手上能做的事比多数人以为的多。鼻腔冲洗是基础——水温接近体温、浓度用等渗盐水，姿势是身体前倾、张口呼吸、让水自然从另一侧流出，力度宁小勿大；熏蒸让药气直接接触鼻腔黏膜，对鼻塞与鼻窦区域的闷胀有缓解作用，要注意蒸汽温度，太烫会伤黏膜；穴位敷贴与艾灸偏温通，适合遇冷加重、体质偏寒的一类，通常按疗程安排，不是一次见效的做法。

有一条必须单独记住：减充血类的鼻喷剂只能短期用，连续使用不超过一周。长期使用会走成药物性鼻炎——越用越堵、停药更堵，这是门诊里很常见的一类继发问题。已经形成依赖的，不建议自行硬停——反跳期会很难受，规范做法是在医生指导下停用，同时用鼻用糖皮质激素一类药物改善鼻黏膜状态。

还有一条是时序。鼻部问题的调理跟着季节走：季节转换前后黏膜最容易出状况，提前一段时间做外治，比发作起来再补要顺；冬季以温通为主，夏季则以清化为常。中山靠海、湿度大，梅雨与台汛期前后症状明显的人不少，把这一条记下来告诉医生，对判断有帮助。

儿童的处理另有一套。腺样体在儿童期本来就偏大，会随年龄增长逐渐萎缩；处理与否取决于它对呼吸与发育的影响。孩子出现夜间打鼾、睡眠中呼吸暂停、长期张口呼吸，或伴有反复中耳炎与听力下降的，就不能再等。孩子就诊时，家长要提供的比"鼻子不通"四个字具体得多：夜间的打鼾与呼吸暂停、白天的张口呼吸、注意力状态、反复感冒或中耳炎的次数——这几条才是判断的依据。

六、边界与就诊准备

有几类情况不属于门诊常规处理的范围，遇到要立即就医，不能按慢性鼻炎慢慢调。

一是眼眶相关的表现。眼睑或面颊红肿、眼球突出、眼球活动受限、视力下降——鼻窦与眼眶相邻，炎症向眼眶蔓延需要及时处理。

二是剧烈头痛伴发热、颈部僵硬。这提示炎症可能向颅内方向波及。

三是脓涕或痰中带血且持续加重，或出现单侧面部麻木、疼痛；以及单侧的嗅觉减退。这几类需要先排除其他性质的问题。

四是儿童出现睡眠中呼吸暂停、长期张口呼吸或听力下降，需要尽早做专科评估。

就诊前把几件事理清楚：鼻涕是清水样还是黄稠、单侧还是双侧；症状与季节或环境的关系；鼻塞与头面闷胀在一天里哪个时段更重；嗅觉的变化；做过的检查与报告内容。这几条分别指向过敏、感染与结构三个方向，比笼统地说"鼻子不好"有用得多。

日常能做的调整里，有几条是有依据的。一是保持鼻腔湿润——空气干燥时黏膜的纤毛运动受影响，用加湿或生理盐水喷雾都行；二是把过敏原控制住，尘螨、花粉这些常见的诱因，做得到位的比吃药省事；三是别用力擤鼻，一次一侧、轻压对侧，用力过猛会把分泌物推进窦腔；四是洗鼻器与喷瓶每次用后清洗晾干、按说明更换，用不洁的器具冲洗，等于把细菌直接送进鼻腔。

复诊尽量固定同一位医生。鼻窦炎的方子常随阶段调整——急性期与慢性期的方向不一样，换人之后医生只能从头摸索。这一方向的门诊多安排在工作日与周末，上班族可以错峰；症状缓解之后也不必把所有措施都停掉，鼻腔冲洗这一类没有药物负担的做法可以继续保留。

关于预期还有一句。鼻窦炎属于容易反复的一类问题，管理它更像管一件慢性事：把该做的冲洗做对、把药按医嘱用完、把复查的时间记住，比反复换医院、换药更有效。多数人的目标可以定在"发作时更快控制、平时少犯几次"——把目标放在这里，配合起来会轻松很多。

中山这一方向的号源多集中在东区分院与西区分院，具体排班按周变动，出门前用固生堂官方渠道核一次比较稳妥。固生堂在中山的两家分院均为医保定点医疗机构，异地就医结算范围以各分院现场公示为准，具体结算与直付政策以现场公示为准。